Фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                             представителя нанимателя
                                            для гражданского служащего
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                                   (наименование должности)
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                     (исполнительный орган Курской области)
                                      _____________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о разрешении на участие на безвозмездной основе
                 в управлении некоммерческой организацией

    В  соответствии  с  пунктом  3 части 1  статьи 17  Федерального  закона
от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской
Федерации" прошу разрешить мне участие на безвозмездной основе в управлении
некоммерческой организацией _______________________________________________
                          (указать наименование некоммерческой организации,
                                      адрес, виды деятельности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Выполнение указанной деятельности будет осуществляться в  свободное  от
службы время и не повлечет за собой возникновения  конфликта интересов  или
возможности  возникновения  конфликта  интересов  при  исполнении служебных
обязанностей.
    При выполнении указанной деятельности  обязуюсь  соблюдать  требования,
предусмотренные статьями  17  и  18  Федерального закона от 27 июля 2004 г.
N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации".

"____" _____________ 20___ г.
                                _________________ _______________________
                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

    Ознакомлен(а), ________________________________________________________
    (мнение первого заместителя Губернатора Курской области - Председателя
Правительства  Курской  области,  заместителя  Губернатора Курской области,
заместителя   Председателя   Правительства  Курской  области,  руководителя
Администрации Курской области, руководителя структурного подразделения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    исполнительного   органа   Курской   области   о   наличии  возможности
возникновения  конфликта  интересов при исполнении служебных обязанностей в
случае участия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    гражданского   служащего   на   безвозмездной   основе   в   управлении
некоммерческой организацией
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя,               (подпись, дата)
 отчество (при наличии) руководителя
     структурного подразделения)

Регистрационный номер
в журнале регистрации заявлений     ___________________________

Дата регистрации заявления          "___" _____________ 20__ г.

__________________________________        ___________________________
(подпись лица, зарегистрировавшего           (расшифровка подписи)
уведомление)